DNR en de negatieve wilsverklaring

DNR

Dankzij de vooruitgang die geboekt werd op het vlak van diagnoses en behandelingen, samen met maatschappelijke veranderingen zoals een gezonde levenswijze, werd de levensverwachting sinds de Tweede Wereldoorlog opmerkelijk verlengd. Parallel hieraan is er de evolutie is van het sterven dat almaar minder thuis gebeurde, naar een situatie waarbij een meerderheid van de bevolking overlijdt in een ziekenhuis of een andere zorginstelling.

Vóór de Tweede Wereldoorlog stierven de meeste patiënten thuis, omringd door hun familie. Vandaag echter sterft een meerderheid van de bevolking in een ziekenhuis of een andere zorginstelling.

Al in de jaren 1940-1960, werden artsen geconfronteerd met patiënten die na reanimatie voldoende vitale functies behielden, maar geen enkele hersenactiviteit meer vertoonden. Bij deze patiënten werd voor het eerst een «DNR»-beslissing ('Do Not Resuscitate' of 'Do Not Reanimate') genomen in de primaire zin van het woord, namelijk onthouding van reanimatie in geval van hart- of ademhalingstilstand.

Deze houding bood echter geen oplossing voor alle situaties, en heel wat patiënten 'overleefden' in permanente wilsonbekwame toestand 'met hulp van' zware behandelingen en met een schrijnend gebrek aan comfort voor henzelf en groot mentaal leed voor hun naasten.

In de jaren ’70 werd het idee geïntroduceerd om patiënten te rangschikken in categorieën en hen afhankelijk hiervan bepaalde zorg toe te dienen, dan wel te onthouden. De term DNR kreeg geleidelijk aan een bredere betekenis: de meeste ziekenhuizen en verzorgingsinstellingen werkten ‘codes’ uit om het staken of niet opstarten van een medisch nutteloze behandeling te regelen, en zodoende therapeutische hardnekkigheid te voorkomen.

Deze therapiebeperkingscodes dragen weliswaar nog vaak de naam ‘DNR’, hoewel de inhoud veel ruimer geworden is dan uitsluitend de beslissing om niet meer te reanimeren (vandaar dat er in sommige instellingen de voorkeur gegeven wordt aan de term 'CBT' - Code Beperking Therapie).

Om dit alles praktisch haalbaar te houden en om in gelijklopende situaties bij verschillende patiënten tot uniforme beslissingen te komen, wordt er gewerkt met standaardformulieren. Dit document dat een vorm van codering toepast, wordt dan toegevoegd aan het dossier van de betrokken patiënt.

Het formulier identificeert de behandelende arts, en preciseert datum en uur van de beslissing, vermeldt de mate waarin patiënt, vertegenwoordiger en andere behandelend artsen geïnformeerd zijn en voorziet een onmiddellijke mogelijkheid tot aanpassing van de bestaande ‘DNR’ maatregel.

 De progressieve beperking kan er als volgt uitzien:

• code 0: geen beperking van therapie
• code 1: ‘niet reanimeren’
• code 2: ‘therapie niet uitbreiden’ met de uitdrukkelijke vermelding van die therapieën waarmee niet mag gestart worden
• code 3: ‘therapie afbouwen’ met opnieuw vermelding van de behandelingen die dienen gestopt te worden. De afbouw van therapieën ligt bijzonder gevoelig omdat het stervensproces van de patiënt hierdoor kan bespoedigd worden, zeker als er een ‘sedatie’ aan toegevoegd wordt om het comfort te vrijwaren.

In principe stopt het DNR-order – in tegenstelling tot de negatieve wilsverklaring - bij ontslag van de patiënt of bij overdracht aan een andere arts.

De wet betreffende patiëntenrechten en de negatieve wilsverklaring

Vóór 2002 (de wet betreffende de rechten van de patiënt) was het onthouden van zorgverlening aan een patiënt met zeer ernstige symptomen een beslissing die toekwam aan de arts.

Sinds 2002 daarentegen bepaalt de wet dat de patiënt tegenover de zorgverlener recht heeft op kwaliteitsvolle dienstverstrekking, maar eveneens het recht heeft deze te weigeren. De patiënt kan weigeren door zich duidelijk uit te spreken, of hij kan dit recht ook laten gelden middels een voorafgaande negatieve wilsverklaring.   

Vandaar dat het aangewezen is voor artsen om ten gepaste tijde met de patiënt (of omgekeerd) een open communicatie aan te gaan. Dit biedt de patiënt de mogelijkheid om goed geïnformeerd een wilsverklaring neer te schrijven en desgewenst een vertegenwoordiger aan te duiden waardoor het eenzijdig opstellen van DNR-codes overbodig wordt.

DNR-beslissing als negatieve voorafgaande wilsverklaring

Een niet te verwaarlozen groep patiënten heeft geen gebruik kunnen (of willen) maken van hun recht om een dergelijke wilsverklaring op te stellen en voor deze patiëntengroep biedt het DNR-beleid alsnog een uitweg.

Opdat de patiënt ten volle zijn zelfbeschikkingsrecht zou kunnen uitoefenen is het aangewezen om het DNR-beleid onder diens aandacht te brengen. De informatieverplichting (patiëntenrechtenwet) houdt immers in dat de arts de patiënt op de hoogte dient te brengen van het feit dat er in de instelling gebruik wordt gemaakt van DNR-protocollen.

Indien van dit gegeven gebruik zou worden gemaakt, kan de arts in overleg met zijn patiënt een document opstellen dat dan niet langer de beperkte waarde van een DNR-document heeft, maar als een volwaardige negatieve wilsverklaring kan beschouwd worden en de overdracht van informatie tussen thuissituatie, ziekenhuis of woonzorgcentrum alleen maar transparanter kan maken.

Maar weet wel dat heel wat DNR-beslissingen in urgente situaties dienen genomen te worden, vaak zonder kans tot overleg met de patiënt. In een dergelijke situatie dient de arts de vertegenwoordiger(s) van de patiënt te informeren over zijn beslissing, maar echt inspraak hebben ze niet. Van dit laatste kan er alleen maar sprake zijn wanneer de vertegenwoordiger zich kan beroepen op een negatieve wilsverklaring.

Bronnen:

‘De negatieve voorafgaande wilsverklaring in de Patiëntenrechtenwet - De wil van de patiënt is wet: fictie of realiteit?’ - Masterproef van de opleiding “Master in de Rechten” ingediend door Ide Sophie; Faculteit Rechtsgeleerdheid Universiteit Gent. Academiejaar 2008-2009