Skip to content

LevensEinde InformatieForum

 

J8439-Leifblad-cover

8ste druk, 400.000 exemplaren

Bevat ook alle beschikbare wettelijke documenten om het levenseinde te plannen

Het LEIFblad is gratis beschikbaar bij uw apotheek, gemeentehuis, bibliotheek en bij huizenvandeMens

  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
  • JoomlaWorks Simple Image Rotator
Aanvraagformulier voor je persoonlijke LEIFkaart Afdrukken

Opgelet: de aanvragen voor de LEIFkaarten worden automatisch verwerkt. Indien er gegevens ontbreken of fout zijn (zoals het rijksregisternummer of het adres), dan kan er geen kaartje gemaakt worden (u krijgt hier geen verwittiging van). U zal dan een nieuwe aanvraag moeten doen. Indien uw kaartje fouten bevat, aarzel dan niet een nieuwe aanvraag te doen.
Indien u 1 telefoonnummer heeft, hoeft u dit ook slechts 1 keer in te vullen. Het is zeker niet nodig, maar indien u zich internatonaal wenst voor te doen, weet dan dat het landnummer voor België +32 is en niet +31.
Voor meer informatie over uw aanvraag of de wachttijd kan u bij ons terecht op nummer 02/456.82.10.


Gegevens van de aanvrager die op de LEIFkaart worden vermeld:

Voornaam:
Familienaam:
Rijksregisternummer:
In het formaat xx.xx.xx-xxx.xx of 11 cijfers na elkaar zonder andere tekens, staat op de achterkant van de identiteitskaart.

Verklaart te beschikken over (aankruisen wat van toepassing is)*:

voorafgaande negatieve wilsverklaring
voorafgaande wilsverklaring euthanasie (enkel geldig bij coma)
verklaring voor orgaandonatie
verklaring inzake de wijze van teraardebestelling
document 'Lichaam schenken aan de wetenschap'

De volgende gegevens worden NIET op de LEIFkaart vermeld, maar zijn wel noodzakelijk om de LEIFkaart te kunnen opsturen:

Dit zijn de adresgegevens van de aanvrager. LEIFkaarten worden enkel binnen België verstuurd.

Residentie / gebouw: (indien van toepassing)
Straat: Nummer / bus / toevoeging:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonummer: en/of GSM:
Bij het telefoon en GSM nummer enkel cijfers gebruiken in nationaal formaat (zonder 0032 of +32).
E-mailadres:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:

De gegevens van de contactpersoon die ik op de LEIFkaart wens te vermelden (die tevens in het bezit is van mijn wilsverklaringen):

Gelieve slechts 1 contactpersoon op te geven. Dit is niet verplicht, maar wel aangeraden.

Zijn/haar voornaam:
Zijn/haar familienaam:
zijn/haar telefoonnummer: en/of zijn/haar GSM nummer:
Bij het telefoon en GSM nummer enkel cijfers gebruiken in nationaal formaat (zonder 0032 of +32).

I.v.m. de duurtijd van de aanvraag: de LEIFkaarten worden in reeksen van een volledige maand gemaakt en dit telkens tijdens de week die volgt op het einde van de maand. Dit wil zeggen dat een een aanvraag van begin augustus, toegestuurd zal worden vanaf half september.

* LEIF vzw gaat er van uit dat de gegevens die u ons ter beschikking stelt naar waarheid zijn en dat de wilsverklaringen correct werden opgesteld. De aanvrager geeft toelating aan LEIF vzw om bovenstaande gegevens te bewaren in een computerbestand.
LEIF vzw respecteert uw privacy overeenkomstig de geldende wetgeving. De wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 08.12.92 geeft u onder meer het recht van inzage en wijziging van uw persoonsgegevens. Wet van 8 december 1992 gewijzigd bij de wet van 11 december 1998 tot omzetting van de richtlijn 95/46/EG van 24 oktober 1995 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrij verkeer van die gegevens.